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岳池县人民医院医院药物临床试验项目申请表

发布时间:2018.03.20 来源部门:岳池县人民医院
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    试验项目名称 5Ox岳池县人民医院

     5Ox岳池县人民医院

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    临床分期 5Ox岳池县人民医院

    □Ⅰ期,□Ⅱ期,□Ⅲ期,□Ⅳ期,□其他    5Ox岳池县人民医院

    试验批件号/注册号(CFDA 5Ox岳池县人民医院

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    申办者 5Ox岳池县人民医院

    申办者名称 5Ox岳池县人民医院

     5Ox岳池县人民医院

    项目联系人/联系电话 5Ox岳池县人民医院

    联系人:                  电话: 5Ox岳池县人民医院

    申办单位地址 5Ox岳池县人民医院

     5Ox岳池县人民医院

    CRO公司名称(如有) 5Ox岳池县人民医院

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    监查员姓名/手机号 5Ox岳池县人民医院

    监察员:                  电话: 5Ox岳池县人民医院

    组长单位名称 5Ox岳池县人民医院

     5Ox岳池县人民医院

    计划总例数/本中心承担例数 5Ox岳池县人民医院

    / 5Ox岳池县人民医院

    计划完成时间 5Ox岳池县人民医院

          日 至            5Ox岳池县人民医院

    本中心试验专业/主要研究者 5Ox岳池县人民医院

    试验专业:                   主要研究者: 5Ox岳池县人民医院

    提交的材料 5Ox岳池县人民医院

    (详见清单)   5Ox岳池县人民医院

    我证实由我签名的这份临床试验申请报告的各项资料已由我检查审阅,并保证在临床试验实施过程中所有信息是真实的、准确的并符合研究方案的要求,符合GCP及国家相关法律法规的要求。 5Ox岳池县人民医院

    主要研究者 5Ox岳池县人民医院

    签名/日期 5Ox岳池县人民医院

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     5Ox岳池县人民医院

      签字:                                             5Ox岳池县人民医院

    药物临床试验机构 5Ox岳池县人民医院

    审查意见 5Ox岳池县人民医院

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                                                5Ox岳池县人民医院

     5Ox岳池县人民医院

       签字                (盖章)                        5Ox岳池县人民医院

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